（统一机打）
| 片 名 | 版本格式及排次号 | 普通 | |||||
| 片 长 | 幕 幅 | R宽 / □遮 | 立体 | ||||
| 片 种 | R故事片 / □动画片 / □纪录片 / □特种片 / □其他 | 中国巨幕普通 | |||||
| 中国巨幕立体 | |||||||
| 送 审 载 体 | □D5磁带 / □SR磁带 □硬盘（DCP） | IMAX普通 | |||||
| IMAX立体 | |||||||
| 第一出品单位 | 单位名称： | ||||||
| 联系人及电话： | |||||||
| 送审版制作单位
（公章） |
单位名称： | ||||||
| 联系人及电话： | |||||||
| 备注： | |||||||
| 影片声音制作单位
(注:声音素材保留一年) |
单位名称： | ||||||
| 联系人及电话： | |||||||
| 备注： | |||||||
| 电影技术审查结论 | 电影技术质量评价： | ||||||
| 经办人： | |||||||
| 技审日期： | |||||||
注：电影技术审查结论由电影行政主管部门填写，制片单位不填该项内容。
