兹有村民： 性别 身份证号码
年 月 日由 省 市 （区、县） 乡、镇、街道） 村 组迁至西安市长安区委曲街道新和村 组。
（姓名）户口迁出前在 省 市 （区、县） 乡、镇、街道） 村 组是集体经济组织成员身份，从未享受过拆迁补偿、移民搬迁安置，并自愿放弃迁出地集体经济组织成员身份。
特此证明
村委会：（签字并盖章） 街办或乡镇：（签字并盖章）
年 月 日 年 月 日
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