姓名： ，男/女，公民身份号码： ,联系电话： 。
我是被继承人（即死者的姓名） 的 （亲属关系），被继承人 已于 年 月 日在 （死亡地点）因 （原因）死亡，死亡时遗留有下述财产：
死亡时遗留有下述财产：
银行存款（注明包括银行名称、账号、存款余额）
1、
2、
3、
4、
据我所知，被继承人生前对于上述遗产未立有遗嘱、未和他人签订遗赠抚养协议。对上述遗产，我自愿放弃继承。
特此声明。
附：声明人的身份证件复印件
声明人：
年 月 日
…………………………………………………………………………
上述签名/指印系声明人所为，情况属实。
证明单位：（盖章）
联系人： 联系电话：
年 月 日
