（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）
赔偿请求人：……(写明姓名或者名称等基本情况)
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)
法定代表人：（写明姓名、职务）
复议机关： ……(写明名称、住所地)
法定代表人：（写明姓名、职务）
×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请×××（赔偿义务机关名称）……（具体赔偿要求）。
事实与理由：
……（主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。
……（证据和证据来源，证人姓名和住址）
此致
XXX人民法院赔偿委员会
附件：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录）
赔偿请求人：（签名或盖章）
年 月 日
填写说明：
