| 参训人员健康信息登记表 | ||||||
| 培训班名称 |
（第1期）
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参训人员姓名 | 性别 | |||
| 工作单位 | 手机号 | |||||
| 出发及中转地点 | 出发： 中转： 至报到地 | 交通工具 | ¨城市公交¨出租车¨火车¨飞机¨自驾 | |||
| 是否有7日内核酸检测 | ¨是 ¨否 | 检测结果 | ¨阴性¨阳性 | |||
| 本人抵达培训点（不含）前14天内： | ||||||
| ¨ | 有境外旅居史（去过国家） | |||||
| ¨ | 有国内出差或旅行史（去过省市） | |||||
| ¨ | 有国内中高风险地区旅居史（去过省市） | |||||
| ¨ | 有近距离接触疑似、确诊患者史 | |||||
| ¨ | 有其他特别情况 | |||||
| ¨ | 无以上情形 | |||||
| 本人目前健康状况：
¨发热¨乏力¨干咳 ¨胸痛 ¨腹泻 ¨无上述异常症状 家庭共同生活成员健康码情况： ¨发热¨乏力¨干咳 ¨胸痛 ¨腹泻 ¨无上述异常症状 |
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| 填报人： | 填报日期: | 年 月 日 | ||||
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