尊敬的家长朋友：
您好！为了让您的孩子平安、快乐地度过小学生活，让学校老师详细了解孩子的身体状况，避免意外，请您配合学校如实填写以下信息，让我们共同携手，为孩子打造一个幸福成长的家园。
| 班级 | 姓名 | 性别 | |||||||||
| 最近2年内是否做过手术 | 是（ ） | 时间 | 手术后在学校需要注意的事项 | ||||||||
| 否（ ） | |||||||||||
| 特异体质 | 有
（ ） |
病名（或病因） | 此种特异体质
不能参加的活动 |
预防或急救措施 | |||||||
| 无（ ） | |||||||||||
| 联系人姓名 | 有效手机号码 | ||||||||||
| 父亲
（ ） |
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| 母亲
（ ） |
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| 现家庭详细住址： | 监护人签字： | ||||||||||
填表说明：
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、哮喘、肺炎、肾炎、精神疾病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2.请您如实填写表格的相关信息，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱，为孩子健康成长奠定基础。
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