| 姓名 | 专业/班级 | 学号 | |||||||||
| 宿舍号 | 1-102 | 身份证号 | 联系方式 | ||||||||
| 家长联系方式 | 父（）母（） | ||||||||||
| 家庭详细住址 | |||||||||||
| 假期是否离校及离校时间 | 目的地 | （省外/省内）详细地址 | |||||||||
| 身体健康情况及行动轨迹登记 | |||||||||||
| 日 期 | 当日所在地 | 体温 | 其他症状 | 当日行程 | 乘坐班次 | ||||||
| 月 日 | XX省XX市XX区（县）XX镇XX村 | 无 | 无/自驾/班次 | ||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
| 月 日 | |||||||||||
说明：当假期选择离校时，“目的地”先选择省内省外，再详细填写地址；“当日所在地”未发生变化时，第二日“当日所在地”填写“同上”；“当日所在地”发生变化时，“当日行程”栏要以“咸阳市-安康市”为例填写；体温为晨午晚三检温度；体温≧37.3°时有其他症状要在填写栏详细填写。
